经济不雅察报 记者 张英 一位肺炎并发呼吸枯竭的老年患者被收治在武汉某三甲病院呼吸科主任医师张栋的病房内。10天后，他的病情趋缓，但不算调养，张栋就决定讨教病东谈主出院。

张大夫的决定很猛进度因为，这位患者入院用度已达1.9万元，按照新范例，他只剩约1000元的疗养额度——超出的部分，很可能需要病院来承担。

如果按照之前的收费模式，这位患者不错在规复到更好时出院，但在DRG/DIP立异后，大夫运行洽商了病情之外的东西，“还要学当管帐师。”张栋感触。

DRG/DIP立异是指，医疗用度结算由按款式付费变为按病种付费。以往，按款式付费时，患者入院期间的会诊、搜检、疗养按项收费；而按病种付费，是将一个病种的悉数用度打包，无论疗养进程使用了若干药物、耗材，每个病种齐有提前设定的付费范例。

如果病院的疗养用度低于打包价，就能获取差额，成为利润；如果病院疗养时超出打包价，医保部门会拒付逾额部分，病院可能出现亏本。

这场医疗付费模式立异在患者端也产生了一些震动：比如有患者感到病院开的缓助药物变少了；不外，也有身患多类疾病的重病患者遇到病院拒收。

一位天津的大夫就遇到过此类情况，一位老年患者同期身患胃肠谈肿瘤与腹黑病，单是胃肠谈肿瘤这一个病就可能超出DRG额度，如果在团结家病院同期疗养腹黑病，逾额更大。在被多家病院推诿后，最终这位老东谈主托关联以私费的阵势住进病院。

上海交通大学医学院附属第九东谈主民病院骨科主任医师郝永强说，在上海这么一个老龄化高的城市，临床上时时会遇到需要置换枢纽的老东谈主同期身患肿瘤、糖尿病等。

尽管大夫们颇有微词，部分城市的三甲病院交接压力拖到本年才强迫参与立异，而医保部门更自得将这些问题视为“立异期的阵痛”。

根据该部门的个人消费支出指数衡量，消费者支出增长了1.6%，占本季度所有经济活动的68%，从第一季度4.2%的涨幅回落，但在利率上升和持续通胀的情况下仍显示出弹性。

在国度医保DRG付费时刻领导组组长、北京市医疗保障事务连接中心主任郑杰看来，DRG模式下如实存在一些先天恶疾，但有关部门正在通过罕见病例之外支付、更合理的DRG分组款式来冉冉处罚。

郑杰以为，DRG立异是撬动中国医疗界转轨的支点。“往常44年，中国病院一直是洞开式的发展环境，实行按款式付费。按病种付费模式不错说是一种全场所转轨。”

按病种付费领先出目前好意思国，被视为打击“过度医疗”的利器。在中国国度医保局看来，跟着中国老龄化期间的到来，医疗保障不管短期或者长久的进出齐难以均衡，按病种付费替代按款式付费，或然使医、保、患三方各自为益最大化。

自2022年国度医保局启动“DRG/DIP支付款式立异三年行动计较”以来，这一年半期间里宇宙已有206个城市实现入院用度按病种（DRG/DIP）实质付费。到2025年底，按病种付费要隐蔽悉数合适条款的开展入院干事的医疗机构，基本实现病种、医保基金全隐蔽。

加班写病案

试行DRG还是半年，重庆某区县病院普外科大夫冯雷仍然发懵。这家病院实际DRG的第一步是，教大夫写病案。“以往填写病案是将最严重的疾病写在第一位，目前需要将败坏最贵的疾病写在首位，因为DRG报销时看的是舛误会诊。”病案目前成为了医保付费的中枢依据。

病案主要会诊决定了对应的病种支付范例。张栋例如，一位并发呼吸枯竭的肺炎患者，在填写病案时，如果将肺炎写在前、呼吸枯竭写在后，用度只好8000元傍边，如果将呼吸枯竭写在前则不错有2万元傍边的用度。

对病案填写的实时性要求也越来越高，必须在患者出院3天内完成。接管采访时已是晚10点，冯雷正在电脑前加班写患者病案。

郝永强说，“DRG给大夫增多了好多事务性职责，海外的大夫齐配备好几个布告，比如有专诚写病史的，国内是莫得的。”

DRG试行后，蓝本存在感很低的病案室主任成为临床大夫目下最活跃的病院行政东谈主员。大夫们时时会接到病案室打来的电话，被讨教病案填写出错。

不少大夫齐显得渺茫。“我就像一条闷头游的鱼，游到那处算那处。”谈到DRG/DIP立异，浙江某三甲病院科室主任徐勤语带千里郁，他年近50岁，投入了两三次病院医保办组织的DRG培训，但一次也没听懂。

对他来说，DRG数据的复杂进度如同财务报表。

在医保办给出的结算统计表里，有好几列数据，会列明每个病例的费率和权重，DRG支付范例是凭据费率和权重得出的，病例实质入院用度与DRG支付范例比拟后，会被判定为属于往常数据照旧高下倍率数据。高倍率数据时时意味着疗养该患者产生了亏本。

“看到那些数字我最成功的反应等于头晕。”徐勤索性不看了，面对病东谈主时，陆续以他以为合理的款式开展疗养。

当DRG与绩效挂钩

徐勤对DRG章程的“漠视”很快收到了反馈。一年期间，科室疗养产生的需医保支付的用度比医保实质结算额多出100多万元，这些钱将由病院自行承担。

目前病院还莫得把亏本额与徐勤科室功绩完全挂钩，但院熏陶会拿出当地同级病院的数据，对比徐勤科室同病种用度，给他少许警示。

徐勤不淡定了，只可硬着头皮算账。以往的连接主若是单项策动，比如裁汰抗生素使用率，他让大夫预防适合症把控就能完成办法，但DRG要求的管控总体疗养用度超出了徐勤的才略范围，“总不可拿着算盘站在大夫后头提醒他是否超标”。

他戏称，畴昔可能需要找一位“精算师”。

而在已实际DRG两年多的武汉，张栋的医疗组就种植了一位“精算师”。由一位大夫专诚隆重紧盯入院患者用度，一朝估算行将越线，该大夫就会立即发出控费提醒。

张栋本东谈主也缓缓摸清了DRG章程，“开始每个月齐被扣钱，有时一次被扣两三千，目前被扣得少了。”

屡次扣钱后，在收治患者时当然会判断出什么样的患者更容易有结余。这可能导致大夫在患者疗养遵循与病院效益间量度。

一位大夫例如说，冠心病患者因为病变进度不同，需要的腹黑支架数目也会不同，在DRG章程下，可能放得越多赔得越多。“我肯定，绝大大齐大夫是站在疗养遵循角度去洽商的，但如果屡次赔钱，就怕也不得不有新的考量。”

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除了用度逾额带来的压迫感，用渡过低也将吃“黄牌”。张栋例如说，一个肺炎病东谈主，假如DRG给付的用度是6000元，而这个病东谈主实质只花了2000元，可能会被判定为低范例入院。低范例入院是指，病院将不需要入院的患者收治入院，从而可获取更多医保基金抵偿。

同期，如果过多收治轻症患者，也将导致绩效阅览中的CMI指数（反适时刻难度的策动）过低。

徐勤感到，临床大夫被逼戴着各式策动“桎梏”舞蹈。

重症科和新时刻

DRG带来的巨变在重症医学科体现得更为清亮。在线上医学论坛上，有重症医学科大夫称，“收一个赔一个”。

程慧是河南某地级市三甲病院重症医学科主任，最近，DRG是她和同业们相同最多的主题。

重症医学科之是以罕见，是因为收治的病东谈主病情重且复杂，而DRG按单病种付费往往无法与这些病例的情况契合。

在每个病东谈主的病案首页，一般会有主要会诊、次要会诊、其他会诊共十多个空格，其他科室一般填写一两个空格就能将疾病情况涵盖完全，但重症科病东谈主时时是十多个空格用完还不够。

例如，某位老年肺炎患者，可能合并呼吸枯竭，还有基础性的腹黑、肝脏、肾脏疾病，另外还可能合并低卵白血症、贫血、电解质混乱等等。DRG/DIP要求只按主要会诊的病种付费，这就导致重症科室亏本的可能性极大。

在院内，DRG下转科亦然一个困难。重症医学科往往采纳其他专业病情严重的患者，在但单病种付费模式下，其他科室洽商到重症科室败坏高，往往不念念把患者转到重症科，因为这将拉高该患者的疗养用度，进而超出额度。

即使是一个单病种病东谈主，重症科室也可能亏本。比如重症感染，部分病东谈主只需要作念一两次血液净化，但有的病东谈主需要作念十屡次。

程慧先容，2022年她所在地级市运行实际DIP付费，这一年，她所在病院亏本高出了4000万元，重症医学科等于其中亏本额度排前的科室。

战术制定方也意志到这少许，郑杰暗示，重症医学科、老年科等新兴科室与DRG分组章程不是止境贴切。DRG出目前40年前，那时的西医照旧以剖解学、病理学为基础分别出骨科、血液科、心血管表里科等相对放心的学科领域，而重症医学科、老年科这类科室是出目前西医向空洞施治标的滚动之后。

针对重症医学科濒临的付费困难，有关部门还推出了罕见病例之外支付轨制。

程慧说，本年4月，全市的罕见病例之外支付共有7000多个病例，通过会议阵势对每个病例进行究诘，笃定哪些用度可报。按依法程，某个病例的败坏超出了给定额度的4倍后，会被划为单病单议界限。不外这么的处罚款式，需要败坏不少期间和东谈主力。

郑杰先容，目前纳入罕见病例之外支付的病例，参照国际告诫一般行动在当期出院病例的5%以下。

在部分病院，重症医学科还不算亏本最大的，亏本最大的是开展新时刻较多的科室。“心血管科亏本最大。因为病种用度值是按照往常三年的平均疗养用度，但我们病院心血管科往常三年介伊始术开展少。跟着时刻的闇练，2022年介伊始术增多，用度逾额较多。”河南省某三甲病院一位大夫先容。

这位大夫例如说，在新冠疫情中，不少病院引进了ECMO，用于救治心肺功能枯竭患者，跟着寰球用得越来越多，疗养可能越来越复杂，就很难用过往的用度均值来隐蔽。

还有一类情况是，在往常三年中从未开展过的新时刻，无法涵盖在病组资本中。

对这类情况，郑杰忽视了新药、新时刻之外建议。郑杰暗示，北京昨年率先推出了之外战术，关于经过临床论证、如实是畴昔发展需要的新药新时刻，不纳入按病种付费，予以三年空档期，三年里实行新药新时刻据实支付，三年之后再纳入分组决议。

行动大处方

DRG/DIP算作一项器具，临床大夫们承认它有限制“过度医疗”的作用。

关于用度超标过多的病例，徐勤一般会仔细稽查有关大夫的疗养决议，寻找超标原因。“原因可能是入院天数过长，或者是药品、耗材用渡过高，再相应地进行调治。”徐勤说，大处方表象（即超常处方，无适合症用药）如实存在，需要阻绝。不外他以为，如果有更精良化的处方点评轨制，给大夫明确的临床教导，会比目前仅作用度限制更合理。

萧樊所在的儿童血液科，是本病院内少有的DRG盈余科室。谈到她的窍门，萧樊说主若是范例疗养，险些很少使用缓助用药。

她进一步解说，“我们中国东谈主有这个民俗，比如病东谈主化疗时会加少许保肝、保心、保胃的药物，这些在我们科室是莫得的。如果病东谈主如实出现了肝脏等问题，大夫需要写说光泽才略开药，不可一运行什么症状也莫得就把这些药物全加上去。”

此外，萧樊科室的患者90%来自外地，在宇宙DRG未联网前，外地患者并不适用当地的DRG付费模式，这是她以为目前科室还未受到严重冲击的原因。据她了解，以腹地患者为主确当地病院怨言较多。

下一步

在张栋的病院，每个月齐会公开大夫们各病种用度值，如果某大夫高出平均线会非常显眼。

张栋解说，医保给某病种定的支付额度主要依据全市同级病院历史平均疗养用度，只好实质疗养用度低于平均值时，病院才有收益，这也使得各家病院、各大夫之间存在相互比拼，压低疗养用度的表象。

大夫们担忧，DRG付费额度会动态调治，如果各病院科室用度均裁汰，畴昔将会越来越低。“本年你花5000元达标了，但来岁可能就降到4500元。”徐勤惦记。“单纯的按款式付费还是成为往常式。”郑杰例如说，北京市66家实行DRG的病院在7个半月期间（2022年3月中旬至10月底）统统实现了盈余，共盈余了26亿元，最高的一家盈余额高达1.8亿元。

在643个病组中，盈余病组566组，东谈主次占比97%，亏本77组，东谈主次占比3%。郑杰暗示，这些数据讲明DRG对大大齐病例是合适的。

在他看来，目前部分大夫有怨言的一部分原因是莫得从病院DRG盈余中终了价值。他建议病院应该将DRG立异红利与大夫绩效挂钩，“以前（按款式付费时）的绩效模式下，大夫给科室创造的价值在于多开药、多用耗材，开得越多用度越高，绩效越高。目前应该滚动为，在确保医疗质地前提下，DRG盈余越多绩效越高。”

不外他也暗示，DRG如实存在推诿重症、逼迫新时刻高出两大恶疾，不可把DRG过分心化。一方面各地不错通过新药、新时刻之外的款式处罚新时刻受限问题，同期通过罕见病例之外支付轨制兑付收治重症的价值。

他对经济不雅察报暗示，近期行将公布的国度医保局DRG分组2.0版块就将引入多学科空洞论证，将多种并发症的病例洽商在内，尽管不会一步到位，但在缓缓使其愈加合理。

（文中张栋、冯雷、徐勤、程慧、萧樊为假名体育彩票大乐基本透走势图。本报记者张铃、姜鑫对此文亦有孝敬）